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學生姓名: 聯絡人:
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學生性別: 女 男 出生年月日: 年 日
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教育程度: 研究所 大學 專 科 高中 國中 畢業 肄業
學校名稱: 科別: 年級:
在學平時成績: 英文程度: 優 普通 初級
TOEFL成績: 有 無
欲參加課程: 研究所 大學 中學 語言學校 技職學校
欲就讀科系: 欲前往日期: 年 日
欲前往國家: 加拿大 英國 美國 澳洲 其他
欲前往地區: 大城市 鄉鎮 華人少地區
指定的城市: 指定的國家: